FAST ใน trauma

FAST or focus abdominal sonographic for trauma คือเครื่องมือที่มีประโยชน์มาก ณ ห้องฉุกเฉิน แต่ต้องเข้าใจถึงหลักการที่จะแปลความหมายของมันด้วย ในคนไข้ trauma เมื่อคนไข้มีภาวะ hypotension หรือเคยมีประวัติ hypotension การทำ FAST จะเข้ามามีบทบาททันที เพื่อที่จะประเมินว่าใน 4 จุดที่เราดูนั้นมี free fluids อยู่หรือไม่ ไม่ได้เอาไว้ตรวจหาในกรณีที่คนไข้มีอาการทางหน้าท้องอยู่แล้ว ซึ่งมักจะใช้ผิดในกรณีดังต่อไปนี้ เช่น คนไข้ trauma ไม่มีภาวะ hypotension เลย ,มีประวัติโดนกระแทกเข้าที่ท้องและตรวจร่างกายมี peritonitis แล้วเป็นต้น กรณีนี้ไม่ต้องทำ FAST เพราะมี indication ของการเปิดช่องท้องผ่าตัดอยู่แล้ว การทำไม่มีประโยชน์แล้วยังอาจทำให้การวางแผนรักษาสับสนด้วย

ว่าด้วยเรื่อง S O A P

ต้องขอบคุณเพื่อน prevenถีบ medicine ที่มำนำเสนอแนะสิ่งที่เราๆท่านหลงลืมและเป็นประโยชน์ต่อ นศพ ครับ
ในการติดตามปัญหาของคนไข้ (problem list)นั้นเราจะบันทึกประจำวันในแบบ S O A P ซึ่งย่อมาจาก
S = subjective คือสิ่งที่ได้จากการสอบถามอาการของคนไข้เกี่ยวกับ problem นั้นๆนั่นเอง ยกตัวอย่างเช่น คนไข้ที่มานอนรพ.โดยอาการน้ำตาลต่ำ เราก็อาจจะถามคำถามเกี่ยวกับอาการของภาวะ hypoglycemia นั่นเองครับ
O = objective คืออาการแสดงหรือผล LAB ที่เกี่ยวข้องนั่นเองครับ จากตัวอย่างด้านบนก็ DTX = ... เป็นต้น
A = assessment คือการประเมินปัญหาที่เราติดตามอยู่นี้มันเป็นอย่างไร เช่น still hypoglycemia or well control blood sugar นั่นเอง
P = planning สุดท้ายก็คือวางแผนต่อไปนั่นเองครับว่าจะ ปรับยาควบคุมระดับน้ำตาลใหม่ ให้ discharge พรึ่งนี้หรืออะไรก็แล้วแต่ หวังว่าผมคงไขข้อสงสัยเกี่ยวกับ S O A P ได้กระจ่างนะครับ

ลำดับของความคิด

เมื่อเช้านี้ฉัน round ward และพบว่าการสั่งการรักษาผู้ป่วยของน้องๆ ยังไม่รัดกุมเพียงพอ เมือ่ได้ลองกลับมาคิดดูฉันคิดว่าไม่น่าจะเกิดจากความไม่รู้ แต่น่าจะเป็นจากการขาดการลำดับความคิดเป็นขั้นตอนมากกว่า ฉันขอให้หลักการในการพิจารณาการสั่งการรักษาผู้ป่วยง่ายๆดังนี้ ซึ่งบางคนรู้อยู่แล้วแต่อาจจะลืมไป การคิดตามหลักการนี้ไม่ได้ทำให้ round ward ช้าลงหรอกน่าจะทำให้เร็วขึ้นด้วย เพราะเราจะไม่ขาดตกหลงลืมสิ่งใดไป ซึ่งประกอบด้วย FARMS

F = food, A = activity, R = record, M = medication, S = specific

food คนไข้ ควร NPO อยู่หรือไม่, ควร step diet หรือไม่, ควรกินทางปากหรือทางสายยาง, ควรกินอาหารแบบใดมีโรคประจำตัวใดเป็นตัวกำหนด และควรให้ IV เสริมหรือไม่ในอัตราเท่าใด ขอให้เริ่มคิดแบบนี้ก่อนน่าจะไม่พลาด

activity คนไข้ควรนอนนิ่งๆหรือควรขยับลุกนั่งเดิน, คนไข้ควรออกกำลังส่วนใดเป็นพิเศษ ปอด? แขนขา? หรือคนไข้ควรจำกัดการเคลื่อนไหว

record ก็ให้เริ่มดูจากฟอรม์ปรอทของพยาบาลนั่นเอง ดูvital sign และ record ต่างๆ urine, O2 sat, drain ถ้ามี เพื่อพิจารณาดูว่า ทิศทางของการตอบสนองต่อการรักษาของคนไข้เป็นไปในทางที่ดีขึ้นหรือแย่ลง ควร monitor สิ่งใดต่อ หรือควรเลิก monitor สิ่งใดซึ่งรวมไปถึงการเอาสายต่างๆออกจากตัวคนไข้นั่นเอง

medication ขอให้คิดว่ายาทั้งหลายให้โดยไม่จำเป็นก็คือยาพิษ ขอให้ใช้ยาให้น้อยที่สุดโดยมีประสิทธิภาพมากที่สุด ยาฉีดควรจะเปลี่ยนเป็นยากินได้หรือยัง และยาตัวใดไม่จำเป็นต้องให้ และระวังยาที่มีผลจะทำให้การ monitor บางอย่างของเราเพี้ยนไป ตรงนี้คงอธิบายยาก ยกตัวอย่างง่ายๆ เช่นการให้ยากลุ่ม beta-blocker กับการ monitor ระดับน้ำตาลเป็นต้น

specific ก็คือคนไข้แต่ละคน อาจจะรอผลการตรวจบางอย่างที่ไม่เหมือนกัน เพื่อประกอบการวางแผนการรักษาเช่น รอผลการเพาะเชื้อ รอผลการทำ ultrasound เป็นต้น หวังว่าน้องๆที่อ่านบทความนี้แล้วจะดูแลผู้ป่วยได้ดีและฉับไวขึ้นครับ

ความในใจ

ทุกวันนี้ฉันทำงานอยู่ในรพ.ของรัฐ ที่มีทั้งงานบริการและงานสอนนักศึกษาแพทย์ ทั้งสองหน้าที่มีภาระงานที่หนัก จนเป็นการยากสำหรับฉัน ที่จะใช้เวลางานที่มีในแต่ละวัน ทำให้ได้ดีทั้งสองอย่าง เพราะอาจจะทำให้เวลาส่วนตัวของตัวเองและผู้อื่นต้องถูกเบียดเบียนไปด้วย อีกทั้งนักเรียนแพทย์และแพทย์จบใหม่ทั้งหลายก็คงไม่อยากมาฟังเนื้อหารวมทั้งคำดุด่าในเวลากลางคืนเป็นแน่
ฉันเองก็เคยเป็นผู้ไม่รู้มาก่อน เลยคิดอยากถ่ายทอดประสบการณ์ทางด้านการแพทย์ในสิ่งที่ตัวเองได้รับการถ่ายทอดมา รวมถึงสิ่งที่ได้ลองผิดลองถูกมา ให้ผู้ที่เข้ามาเยี่ยมชม ได้รับสิ่งที่เรียกว่าประสบการณ์จากผม ไม่ขอใช้คำว่าความรู้เพราะบางครังมันอาจไม่ถูกหลักวิชาการก็ได้ ไปลองพิจารณาดู